СОГЛАСИЕ
на обработку персональных данных
Я, ФИО (полностью)_____________________________________________________________, зарегистрированный по адресу: _______________________________________________________________________
паспорт (удостоверение личности) _________________________кем выдан ___________________________________________________дата выдачи___________________, в соответствии с п. 1 ст. 9 закона РФ от 27.07.2006 № 152-ФЗ «О персональных данных» даю свое согласие на обработку моих персональных данных,
· персональных данных моего ребенка или лица находящегося под опекой (заполняется при обращении в оказании услуг для детей, родственников, опекунов, имеющих, соответственный документ об опекунстве или свидетельство о рождении). __________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________
(ФИО год рождения, номер св-ва о рождении(паспорт), дата кем выдан, регистрация)
в ООО «Центр реабилитации и адаптивной физкультуры «Вместе с мамой», адрес: г. Москва, 125212 Кронштадтский бульвар, дом 6, корп. 5, пом.3-4 в ЖК "Водный" любым законодательно разрешенным способом и исключительно к перечисленным ниже категориям персональных данных:
фамилия, имя, отчество; пол; дата рождения; тип документа, удостоверяющего личность; данные документа, удостоверяющего личность; гражданство, медицинские документы, эпикризы, справки и др.
Я даю согласие на использование персональных данных исключительно в целях
· Обеспечения соблюдения требований законодательства РФ.
· Оформления договоров, счетов и прочих документов.
· В медико-профилактических целях, оказания медицинских и медико-социальных услуг.
Я проинформирован, что ООО «Центр реабилитации и адаптивной физкультуры «Вместе с мамой» гарантирует обработку моих персональных данных в соответствии с действующим законодательством Российской Федерации как неавтоматизированным, так и автоматизированным способами.
Данное согласие действует до достижения целей обработки персональных данных или в течение срока хранения информации.
Данное согласие может быть отозвано в любой момент по моему письменному заявлению.
Я подтверждаю, что, давая такое согласие, я действую по собственной воле и в своих интересах.
Подпись Расшифровка подписи: дата:
Скачать и заполнить Согласие на обработку персональных данных