Согласие

Приложение 2
к Договору публичной оферты об оказании 
платных услуг по реабилитации,

адаптивной физкультуре и медицинских услуг 
от "27" октября 2017 года

опубликованный в сети Интернет

по адресу www.s-mamoy.ru

 

 Центр реабилитации и адаптивной физкультуры «Вместе с мамой»

 г. Москва, Головинское шоссе, д.8 корпус 2              

тел. 8(495) 136-78-38

 

 

Информированное добровольное согласие

на получение амбулаторно-поликлинической помощи

Я,__________________________________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. полностью, число, месяц и год рождения)

 

Этот раздел бланка заполняется только законным представителем лиц, не достигших возраста 15 лет, или недееспособных граждан

 Я, ____________________________________________________________________________________

______________________________________________________________________________________,

(Ф.И.О. полностью)

паспорт: серия ______________ № __________________

выдан: _________________________________________________________________________________

«_______» ______________________ ___________ г.

являюсь законным представителем (мать, отец, усыновитель, опекун, попечитель) ребенка _______________________________________________________________________________________    _______________________________________________________________________________________

(Ф.И.О. ребенка полностью, число, месяц и год рождения)

 

 

Мне, согласно моей воле, даны полные и всесторонние разъяснения о характере, степени тяжести и возможных осложнениях моего заболевания (здоровья представляемого).
Добровольно даю свое согласие на проведение:

1. Консультаций врачей, опроса, в том числе выявление жалоб, сбор анамнеза.

2. Осмотра, в том числе: пальпация, перкуссия, аускультация,

3. Антропометрического исследования.

4. Термометрии.

5. Тонометрии.

6. Пульсоксиметрии

7. Исследования функций нервной системы (чувствительной двигательной, вегетативной составляющих).

8. Лабораторные методы обследования, в том числе клинические, биохимические анализы крови.

9.Функциональных методов обследования, в том числе электрокардиографии, эхоэнцефалографии, электроэнцефалографии, видео-ЭЭГ-дневного мониторинга, суточного мониторированя ЭЭГ, пикфлуометрии.

10. Введение лекарственных препаратов по назначению врача, в том числе внутримышечно, внутривенно, подкожно, внутрикожно.

11. Медицинского массажа.

12. Лечебной физкультуры.

13. Акупунктуры.

14.Ортезирования.

15. Рефлексотерапии.

16.Физиотерапевтических процедур.

Необходимость других методов обследования и лечения будет мне разъяснена дополнительно;

— Я информирован (информирована) о целях и методах оказания медицинской помощи, связанном с ними риске, возможных вариантах медицинского вмешательства, о его последствиях, а также о предполагаемых результатах оказания медицинской помощи. Мне была предоставлена возможность задать вопросы о степени риска медицинского вмешательства и врач дал мне понятные, исчерпывающие ответы. Я информирован (информирована) о характере и неблагоприятных эффектах диагностических и лечебных процедур, возможности непреднамеренного причинения вреда здоровью, а также о том, что предстоит мне (представляемому) делать во время их проведения;

— Я извещен (извещена) о том, что мне (представляемому) необходимо регулярно принимать назначенные препараты и другие методы лечения, немедленно сообщать врачу о любом ухудшении самочувствия, согласовывать с врачом прием любых, не прописанных лекарств;

— Я предупрежден (предупреждена) и осознаю, что отказ от лечения, несоблюдение лечебно-охранительного режима, рекомендаций медицинских работников, режима приема препаратов, самовольное использование медицинского инструментария и оборудования, бесконтрольное самолечение могут осложнить процесс лечения и отрицательно сказаться на состоянии здоровья;

— Я уведомлен (уведомлена) о необходимости поставить в известность врача обо всех проблемах связанных со здоровьем, в том числе об аллергических проявлениях или индивидуальной непереносимости лекарственных препаратов, обо всех перенесенных мною (представляемым) и известных мне травмах, операциях, заболеваниях, об экологических и производственных факторах физической, химической или биологической природы, воздействующих на меня (представляемого) во время жизнедеятельности, о принимаемых лекарственных средствах. Я уведомлен (уведомлена) о необходимости сообщить правдивые сведения о наследственности, а также об употреблении алкоголя, наркотических и токсических средств;

— Я согласен (согласна) на осмотр другими медицинскими работниками и студентами медицинских вузов и колледжей исключительно в медицинских, научных или обучающих целях с учетом сохранения врачебной тайны;

— Я ознакомлен (ознакомлена) и согласен (согласна) со всеми пунктами настоящего документа, положения которого мне разъяснены, мною поняты и добровольно даю свое согласие на обследование и лечение в предложенном объеме;

— Разрешаю, в случае необходимости, предоставить информацию о моем диагнозе, степени тяжести и характере моего заболевания моим родственникам, законным представителям, гражданам:______________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Дополнительно:__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________

 

«___» _____________ 20__ года. Подпись пациента/законного представителя _____________


Расписался в моем присутствии:

Врач ____________________________________________________ Подпись _______________
                              (Должность, И.О. Фамилия)